L’ HERPES ZOSTER O “FUOCO DI S. ANTONIO”

La patologia infettiva chiamata Zoster, dal greco zoster (cintura), è causata da un virus: il virus della Varicella-Zoster, uno dei nove virus appartenenti alla famiglia Herpesviridae che infettano l’ uomo. Si tratta di virus con genoma a DNA bicatenario lineare, capside icosaedrico e dimensioni attorno ai 100 nanometri. Come per tutti gli altri virus erpetici, anche il Virus della varicella-zoster persiste in forma latente nell’ individuo una volta che questi abbia superato l’ infezione primaria cioè la varicella. Nel corso di tutto il resto della vita l’ individuo potrà andare incontro a periodiche riattivazioni del virus latente che potranno essere sintomatiche, lo zoster, o asintomatiche e passare inosservate. Quindi lo stesso virus, il Virus della varicella-zoster causa la varicella nei bambini (infezione primaria) e lo zoster negli adulti (infezione riattivata). Non possono soffrire di zoster coloro che non hanno avuto la varicella da bambini.

La varicella, una delle malattie esantematiche infantili più contagiose e frequenti, si trasmette per contatto diretto con le lesioni o, molto più frequentemente, attraverso le goccioline di saliva.

Il virus si replica nelle cellule della mucosa delle alte vie respiratorie e nei linfonodi regionali, da qui passa nel sangue (prima fase viremica ) e raggiunge il fegato, la milza  e altri linfonodi, dove si replica ulteriormente. Questa fase dura circa un paio di settimane ed è asintomatica o paucisintomatica. Il virus però si trova nella saliva e il soggetto infetto può trasmetterlo. Alla replicazione negli organi linfoidi segue una seconda fase viremica, durante la quale il virus raggiunge la cute e le mucose e inizia la fase sintomatica.

La malattia esordisce con un esantema cutaneo (o rash), febbre, malessere e mal di testa. Per 3-4 giorni, piccole papule rosa pruriginose compaiono su testa, tronco, viso e arti, a ondate successive. Le papule evolvono in vescicole, poi in pustole e infine in croste, destinate a cadere.

L’uomo è l’unico serbatoio noto di questo virus: la malattia si trasmette quindi soltanto da persona a persona.
L’infezione produce immunità permanente in quasi tutti i soggetti immunocompetenti: raramente una persona può sviluppare due volte questa malattia. Tuttavia dopo l’ esaurimento della fase acuta, il virus non lascia l’ organismo ma, dalla cute, risale lungo le terminazioni nervose fino ad alcuni gangli spinali dove il suo genoma resta in forma latente e solo alcuni specifici RNA messaggeri vengono trascritti. Si calcola che circa il 90% della popolazione abbia sofferto di varicella durante l’infanzia e abbia, quindi, il virus in forma latente. Nel 20% circa di queste persone durante l’età adulta e per motivi inerenti un calo dell’immunità cellulo-mediata dovuta all’ età, a patologie concomitanti, a farmaci, chemio o radioterapia o anche per forte stress, il virus può passare dalla fase di latenza a quella di ripresa del suo ciclo biologico completo. La produzione delle particelle virali inizia nei gangli, prosegue lungo le terminazioni nervose, fino a giungere alla zona di cute innervata da quelle terminazioni nervose e causa una manifestazione clinica diversa rispetto alla varicella, lo Zoster. Nella forma più comune si tratta di una placca infiammatoria di forma allungata, ricoperta da vescicole, che interessa una emiparte del corpo con dolore, forte bruciore (come da scottatura), prurito, febbre per circa una settimana.

Una forma particolarmente grave dello zoster è rappresentato dallo zoster oftalmico. La sintomatologia comprende un rash frontale con distribuzione dermatomerica e infiammazione dolorosa unilaterale di tutti i tessuti delle strutture anteriori e, raramente, posteriori, dell’ occhio.

La diagnosi sia dello zoster che dello zoster oftalmico si basa sull’ aspetto caratteristico delle lesioni e sulla sintomatologia. Una eventuale conferma virologica si basa sul ritrovamento del genoma virale nel fluido delle lesioni della cute, ma anche nel sangue durante le fasi viremiche. Il metodo più sensibile e specifico utilizzato dai laboratori di Microbiologia clinica per la conferma del sospetto clinico è la reazione polimerasica a catena (PCR).

Durante lo zoster il virus non si trasmette facilmente come durante la varicella. Una persona affetta da zoster può trasmettere il virus a chi non ha mai avuto la varicella o non è stato vaccinato. La trasmissione avviene attraverso il contatto diretto con le vescicole aperte durante il rash cutaneo. La persona contagiata sviluppa la varicella. E’ importante, quindi, che le persone con zoster evitino il contatto con soggetti vulnerabili fino a quando le vescicole non si siano completamente seccate e trasformate in croste.

Terminata la fase acuta dello zoster, spesso resta un dolore neuropatico (nevralgia post-erpetica), che si manifesta nella stessa area in cui si è verificata l’eruzione cutanea. Tanto maggiore è l’ entità dello zoster tanto più probabile è l insorgenza della successiva nevralgia e maggiore la sua gravità. L’ esatta causa che porta all’ insorgenza di questa forma di nevralgia non è chiara. Certo è che l’ infezione porta ad una infiammazione dei gangli e dei nervi periferici causando danni alle fibre nervose e liberando mediatori della infiammazione. Inoltre il virus può danneggiare direttamente le cellule nervose portando ad alterazioni nella trasmissione del dolore con sensibilizzazione delle vie nocicettive. Il dolore che ne deriva è intenso e persistente e viene descritto come bruciante o lancinante o simile ad una scossa elettrica. La pelle della zona interessata può diventare estremamente sensibile anche ad un tocco leggero. Inoltre possono verificarsi alterazioni sensoriali quali formicolii e intorpidimento.

La nevralgia post erpetica può scomparire entro qualche mese, ma può persistere anche per anni. Può essere costante oppure comparire e scomparire, aggravarsi durante la notte ma anche con il caldo o il freddo.

I fattori di rischio sono legati all’ età, alla gravità dello zoster e allo stato del sistema immunitario.

Terapia: Lo zoster guarisce spontaneamente tuttavia, considerata la fastidiosità dei disturbi e la concomitanza di malattie debilitanti, si possono impiegare farmaci antivirali (valaciclovir, famciclovir, aciclovir) che accorciano il periodo sintomatico e riducono la possibilità di gravi dolori neuropatici. Nel caso il dolore neuropatico sia molto forte possono essere utilizzati farmaci antidolorifici come il paracetamolo o i FANS come l’ ibuprofene ma possono anche essere applicati gel, o cerotti, a base di lidocaina. Il trattamento sistemico si basa sulla somministrazione di anticonvulsivanti come la gabapentina e la pregabalina. Possono essere utilizzati anche alcuni antidepressivi triciclici come l’ amitriptilina.

L’ incidenza dello Zoster nei soggetti sopra i 50 anni che hanno avuto la varicella da bambini, è di circa 1:3 e aumenta proporzionalmente all’ aumento dell’ età. Anche la nevralgia posterpetica si sviluppa più spesso ed è di maggiore gravità nei soggetti anziani.

Vaccinazione:

In Italia la vaccinazione anti varicella nei bambini è raccomandata solo da pochi anni ( con la coorte dei nati nel 2017) quindi vi è ancora una importante parte della popolazione che crescerà e invecchierà dopo aver contratto la varicella e sarà potenzialmente in grado di sviluppare lo zoster.

Il vaccino anti zoster da vari anni è offerto gratuitamente dal nostro SSN alle persone over 65 e fa parte dei LEA.

Si tratta di un vaccino contenente virus vivo a potere patogeno attenuato (Zostavax), come quello contro la Varicella, ma, rispetto a quest’ ultimo, contiene una maggior quantità di virus vaccinale. La vaccinazione è in grado di ridurre di circa il 50% i casi clinici di zoster e di oltre il 70% i casi di nevralgia post-erpetica. Essendo un vaccino costituito da virus vivo ancorchè attenuato, se ne sconsiglia l’ uso nelle persone con immunocompromissione o con patologie che coinvolgano il midollo osseo o il sistema linfatico, con infezioni da HIV o tubercolosi. Oltre a questo vaccino, da alcuni anni è disponibile un vaccino a subunità adiuvato (Shingrix) che non contiene il virus, ma solamente una componente della superficie virale contro cui la risposta immunitaria è in grado di neutralizzare il virus. Si tratta della glicoproteina E (gE) che viene potenziata dall’ aggiunta di un complesso adiuvante contenente fosfatidilcolina e colesterolo. Questo vaccino necessita di due dosi a distanza di 2-6 mesi, fornisce una protezione maggiore rispetto al vaccino vivo attenuato ed è più efficace contro la nevralgia post erpetica.

Fuoco di Sant’ Antronio. Cosa c’ entra il Santo? Sant’ Antonio non c’entra nulla con il virus, con la varicella e con lo zoster. Si ritiene che nella credenza popolare si faccia riferimento a questo Santo visto che è il patrono del focolare e può controllare le fiamme evitando, quindi, il dolore forte simile alle scottature, tipico della fase acuta dello zoster.