VIRUS TRASMESSI DALLE ZANZARE: LA DENGUE

20 agosto 2023 CORRIERE DELLA SERA ROMA
Virus Dengue, a Roma registrato il primo caso di infezione contratta in città

Premessa

La tendenza ad un aumento delle temperature in Europa, con estati più lunghe accompagnate da eventi atmosferici temporaleschi di grande entità e le conseguenti alluvioni hanno indotto il centro europeo per il controllo delle malattie (ECDC) che ha sede a Stoccolma, a trasmettere ai Paesi della UE un appello per un maggior controllo delle zanzare la cui densità è in aumento ovunque. Perché la preoccupazione?

Perché la puntura di alcune zanzare può trasmettere virus quali il Chikungunya, i virus della Dengue, il virus Zika, l’ Usutu, il West Nile, il virus della febbre gialla. Queste infezioni sono identificate con il termine di Arbovirosi, una abbreviazione del termine inglese “Arthropod-borne virus” cioè infezioni causate da virus trasmessi da artropodi vettori. Si tratta di oltre un centinaio di virus patogeni per l’ uomo che vengono trasmessi da artropodi come zanzare, zecche, flebotomi, pulci, pidocchi, cimici triatomine.

La Dengue

Il termine “dengue” in spagnolo significa fastidioso e probabilmente deriva dalla voce “dinga” della lingua Swaili. Anche qui il significato è fastidio, smorfia, parole che fanno riferimento ai fastidi e alle sofferenze di una persona colpita dal virus che accusa il caratteristico dolore osseo e muscolare.

La Dengue è una malattia febbrile che colpisce neonati, bambini e adulti con sintomi che compaiono 3-14 giorni dopo la puntura della zanzara infetta. Si tratta di una infezione inizialmente simil-influenzale con febbre, cefalea, dolori ossei, muscolari ed articolari, oltre al caratteristico esantema simile a quello del morbillo.

In generale si deve sospettare una infezione da virus della dengue quando un paziente si presenta con febbre elevata (40°C) accompagnata da almeno due dei seguenti sintomi: forte mal di testa; dolore dietro gli occhi; nausea, vomito; ghiandole gonfie; dolori muscolari e articolari ed eruzione cutanea. I sintomi solitamente durano per 2-7 giorni. Poiché la dengue non è endemica nel nostro Paese, un elemento anamnestico importante per arrivare alla diagnosi è la accertata e recente provenienza del paziente da un’area dove la dengue è endemica cioè i Paesi a clima tropicale e sub-tropicale: il centro e sud America, l’Africa e il sud-est asiatico, la Cina, l’India, il Medio Oriente e alcune zone dell’Australia.

L’incidenza della dengue è cresciuta molto rapidamente a partire dagli anni sessanta e ormai si contano oltre 400 milioni di persone infettate ogni anno e 40.000 morti per dengue grave. E’ l’infezione che sta crescendo più rapidamente di qualunque altra patologia trasmissibile. Oggi risulta endemica in 125 paesi dell’area sud del mondo e l’area di diffusione è in continua espansione. Di fatto circa metà della popolazione mondiale vive in un’area a rischio.

La dengue è causata da 4 diversi virus, molto simili tra di loro (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4) appartenenti alla famiglia dei Flavivirus, virus a RNA a singolo filamento. Alla stessa famiglia appartengono anche il virus della febbre gialla e quello della epatite virale C. Tra i 4 virus, DENV-2 e DENV-4 sono quelli maggiormente diffusi.

Generalmente l’infezione causata da uno dei quattro tipi garantisce un’immunità a vita per quel tipo, mentre comporta solamente una bassa e non duratura immunità nei confronti degli altri.

Una eventuale successiva infezione con un tipo diverso, evento abbastanza comune nei Paesi ad alta endemia, comporta un aumento del rischio di complicanze gravi come la febbre emorragica con trombocitopenia, emorragie e perdita di liquidi, che può evolvere in shock cardiocircolatorio e morte.

I meccanismi alla base della dengue grave non sono tutti chiariti se non quello dell’ “antibody-dependent enhancement”. Questa complicazione deriva dal fatto che il secondo virus che infetta un soggetto viene prontamente riconosciuto dagli anticorpi sviluppati contro il primo che però non sono in grado di neutralizzarlo, anzi gli facilitano l’ ingresso in molte cellule della linea monocito-macrofagica che non sarebbe stato in grado di infettare se non fosse rivestito di anticorpi. Questo fatto conduce verso la distruzione di cellule importanti per la risposta immunitaria e anche verso una iperproduzione di progenie virale.

Riconosciuta per la prima volta nel 1950 durante vere e proprie epidemie nelle Filippine e in Tailandia, la dengue grave colpisce prevalentemente i paesi dell’Asia e dell’America latina, dove circolano contemporaneamente diversi tipi di virus dengue, ed è diventata, in queste aree, una delle principali cause di ricovero ospedaliero e di morte.

Non esiste una terapia specifica per la dengue. Il trattamento, pertanto, è di tipo sintomatico e di supporto. Per la forma grave sono importanti la somministrazione endovenosa di liquidi e le emotrasfusioni.

La dengue non si trasmette per contagio interumano diretto ma viene trasmessa da una persona infetta in fase viremica, sintomatica o asintomatica, ad una persona sana tramite la puntura di una zanzara del genere Aedes. La zanzara quando punge un individuo preleva una quantità di sangue pari al suo peso (3-5 mg). Se il soggetto punto è viremico, col sangue la zanzara preleva anche il virus e lo trasferisce a chi pungerà dopo.

Rari sono i casi di trasmissione differente del virus come con trapianto di organi ed emotrasfusioni, e dalla madre al figlio durante la gravidanza e il parto.

Le zanzare del genere Aedes, tipici abitanti delle acque transitorie, sono suddivise in diverse specie e tra queste l’ Aedes aegyptii è quella più efficiente come vettore virale. Seppur con minor efficienza anche altre specie del genere Aedes possono trasmettere il virus della dengue. In particolare è evidente da vari anni che anche Aedes Albopictus (la zanzara tigre) funziona da vettore. Questa zanzara, introdotta in Italia nel 1990, è attualmente presente e stabile in tutto il nostro Paese, anche nelle zone più meridionali e nelle isole. Attiva durante le ore diurne è più aggressiva rispetto alle altre zanzare.

Recentemente sono state introdotte in Italia anche altre due specie di Aedes (Ae. Japonicus e Ae.Koreicus) che stanno ampliando verso ovest il loro areale di presenza stabile. Al momento, invece, non vi sono indicazioni della presenza, in Italia, della Aedes aegypti che si prevede diffonderà non solo nella fascia tropicale, ma anche nelle nuove zone temperate degli USA e Cina. In Europa è possibile che raggiunga la parte meridionale dell’ Italia e la Turchia. E’ già stata ripetutamente rilevata a Cipro nel 2022.

Nel corso dell’ultimo mese i media italiani hanno parlato spesso di Dengue e questo non è tanto legato al numero dei casi di importazione dalle aree endemiche, che siamo, ormai da anni, abituati a identificare rapidamente e a tenere sotto controllo. E’ legato, invece, al fatto che nel mese di agosto sono stati accertati anche alcuni casi di Dengue in Lazio e in Lombardia in soggetti che non erano stati in aree a rischio. E’ nato quindi il sospetto di focolai autoctoni di infezione trasmessa da Aedes albopictus, come già documentato in Francia-Provenza e Costa azzurra (65 casi nel 2022), Spagna-Ibiza e Croazia.

Per evitare che il piccolo focolaio si possa allargare sono state avviate tutte le procedure per una disinfestazione energica di tutte le zone in cui i soggetti positivi sono stati nel corso degli ultimi giorni in modo che zanzare eventualmente cariche di virus vengano eliminate.

Una decina di casi erano già stati identificati nel 2020 in Veneto e le attività di sorveglianza, diagnosi e disinfestazione sono state in grado di bloccarne la diffusione.

La sorveglianza nazionale

In Italia già da vari anni esiste una rete di sorveglianza delle arbovirosi il cui centro nazionale è collocato presso l’ ISS a Roma.

Ai laboratori della rete regionale viene chiesto di condurre h24 la diagnosi di laboratorio di infezione da virus Dengue così come di infezione da parte di altri arbovirus. In caso positivo il Dipartimento di Igiene pubblica attua prontamente la disinfestazione attorno alle aree dove il paziente ha soggiornato, coprendo un raggio di circa 200 m che è la distanza che una zanzara riesce a percorrere in autonomia.

Prevenzione 

La prevenzione si basa ancora e soprattutto sull’ evitare di esporci alle punture di zanzara e contemporaneamente evitare che le zanzare possano riprodursi facilmente.

Nella stagione estiva è bene usare repellenti, indossare pantaloni lunghi e camice a maniche lunghe quando si è all’ aperto.

Mettere zanzariere alle finestre e soggiornare in ambienti climatizzati.

Svuotare frequentemente i contenitori con acqua stagnante come i sottovasi dei fiori e coprire bene quelli inamovibili.

Cambiare spesso l’ acqua nelle ciotole per gli animali

Svuotare le piscinette quando non in uso

Il Vaccino

Dal 2018 in poi sono terminate le sperimentazioni cliniche di alcuni vaccini tetravalenti contenenti virus vivi e attenuati. La FDA e la EMA li hanno gia approvati anche se con limitazioni all’ età dei vaccinandi e alla distribuzione del vaccino esclusivamente nelle zone in cui li virus è altamente endemico. La preoccupazione maggiore è legata al fatto che anche il vaccino possa indurre ADE, ma le sperimentazioni hanno dimostrato che il rischio di ADE post vaccinale è molto inferiore a ciò che avviene con le infezioni naturali (protezione da Dengue grave del 91%).

Da Aprile 2023 in Italia il vaccino QDENGA (Takeda) è disponibile presso i centri di vaccinazione internazionale CESMET per coloro che si devono recare in zone ad alta endemia. Due sono le dosi richieste a distanza di 3-6 mesi.

Il controllo biologico

Un batterio potrebbe mettere fine alla diffusione del virus Dengue. È questa la speranza del “progetto Wolbachia”, un piano ideato dal World Mosquito Program (WMP), l’organizzazione non-profit che si prefigge di combattere le infezioni trasmesse dalle zanzare.

Il Wolbachia è un batterio Gram-negativo non sporigeno, intracellulare obbligato, non patogeno per i vertebrati, che infetta diverse specie di artropodi. Le zanzare Aedes aegypti infettate non sono in grado di trasmettere il virus della Dengue.

Il progetto della WMP prevede di diffondere a partire dal 2024, nelle aree urbane del Brasile, miliardi di zanzare infettate da batteri del genere Wolbachia. Queste dovrebbero trasmettere il batterio alle zanzare circolanti in natura, rendendole così anch’ esse inadatte al trasporto del virus.

I primi test sul “metodo Wolbachia” hanno dato risultati contraddittori. Uno degli studi più completi realizzati finora, un trial clinico randomizzato e controllato condotto in Indonesia,  ha dimostrato che questa strategia può ridurre del 77 per cento l’incidenza della dengue.  Ma in alcune città del Brasile i risultati sono stati più modesti.  Un ampio studio randomizzato e controllato è attualmente in corso in Brasile.

Le zanzare infettate da Wolbachia sono già state approvate dalle agenzie regolatorie brasiliane, ma la tecnologia è ancora in attesa di approvazione da parte dell’Organizzazione mondiale della sanità.

Conclusione

Malgrado squali e ragni siano i protagonisti principali dei film horror e delle fobie più comuni, nessuno di questi animali si aggiudica il titolo di più letale al mondo. L’ animale che causa, oggi, il maggior numero di morti all’ anno (oltre 750mila) è la zanzara.